ОПРОС ПЕРЕД ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ПРИЁМОМ ВРАЧА

Я понимаю, что предоставленная мною информация и результаты теста не будут использованы для постановки медицинского диагноза и проведения лечения, заменяющего диагноз и назначения лечащего врача. Полученная информация имеет профилактическое и образовательное значение и может быть использована для клинических исследований. Я разрешаю делиться полученной информацией с моим лечащим врачом.

Укажите фамилию, имя и отчество:

Возраст

Вес

Рост

Где локализуется боль?

Когда начались боли?

С чем вы связываете начало боли?

Травма
Стресс
Физическая нагрузка
Малоподвижный образ жизни
Простудное или вирусное заболевание
Другое

Как менялась боль с течением времени, с чем вы это связываете?

Сколько по времени (в сутки) занимают приступы боли? 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Что вызывает усиление боли?

Что вызывает облегчение боли?

Если вы принимаете медикаменты для облегчения боли, укажите, какие и как долго:

Получали ли вы стероиды в таблетках или инъекциях последние 12 месяцев?

Да

Нет

Принимаете ли вы антидепрессанты последние 12 месяцев?

Да

Нет

Принимаете ли вы антиконвульсанты последние 12 месяцев?

Да

Нет

Опишите ваш любимый вид физических нагрузок

Как часто вы занимаетесь аэробными упражнениями: ходьба, плавание, бег трусцой, велоспорт

Как часто вы занимаетесь упражнениями на гибкость и растяжку: йога, стретчинг, короткая растяжка после нагрузки

Как часто вы занимаетесь силовыми упражнениями: поднятие тяжестей, тренажеры, водная аэробика, бодибилдинг

Есть ли у вас программа регулярных занятий физкультурой или спортом?

Да

Нет

Есть ли у вас дома тренажеры и оборудование для физических упражнений?

Да

Нет

Занимались ли вы с личным тренером?

Да

Нет

Занимаетесь ли вы лечебной физкультурой?

Да

Нет

Вы довольны своей физической выносливостью, общим уровнем энергичности?

Да

Нет

Если не занимаетесь физкультурой и спортом, то почему?

Нет времени

Нет мотивации

Физические ограничения

Не знаю, как заниматься

Не нравится

Другие причины